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年賀寄付金配分申請書（機器購入）

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役職 [全角]
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郵便番号 [半角]
都道府県
市区町村・番地等 [全角]
電話番号 ― ― [半角]
メールアドレス 　[半角英数字]
メールアドレス確認用 　[半角英数字]
※事務局からの連絡・書類の送付は、全て実施責任者宛てに行います。事業の内容について日常的にお問い合わせのできる方を実施責任者として一名を選定してください。メールアドレスの記載は必須です。
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名(漢字) [全角]
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施設名・部署名 [全角]
役職 [全角]
※一時保存を押下すると、実施責任者のメールアドレスに一時保存画面のURLが送られます。
メールアドレスに相違がある場合は、一時保存画面のURLが届かないため、間違いがないようご確認の上、一時保存ボタンを押下してください
郵便番号 [半角]
都道府県
市区町村・番地等 [全角]
電話番号 ― ― [半角]
メールアドレス 　[半角英数字]
メールアドレス確認用 　[半角英数字]
※活動を行った翌年度に、使途監査実施のため弊社から訪問させていただきます。その際に連絡させていただく連絡先及び住所をご選択ください。


その他詳細 　[500字以内]

※「～の～のための～事業」のように事業の対象又は種別、事業目的、事業内容等が分かる名称を具体的に記載してください。
　[50字以内]
　[100字以内]
※無い場合は0と記載
※「①配分申請金額」は千円単位で記載してください。事業総額に千円未満の端数がある場合は、「②自己負担金額」に記載してください。
①　配分申請金額  円[半角]
②　自己負担金額  円[半角]
③　事業費総額(①＋②)  円[半角]


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